Formularz zgłoszeniowy

W celach organizacyjnych prosimy wszystkich chętnych do uczestnictwa w konferencji o wypełnienie karty
zgłoszenia i przesłanie jej na adres mailowy: sekretariat@dobrzyca-muzeum.pl lub pocztą tradycyjną:
Muzeum Ziemiaństwa w Dobrzycy Zespół Pałacowo-Parkowy, ul. Pleszewska 5a, 63-330 Dobrzyca
do dnia 3 września br.

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tytuł, stopień naukowy/ stanowisko: …………………………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres instytucji: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………………………………………………
tel.: ……………………………………………………………………….. e-mail: …………………………………………………………………..

Zgłaszam uczestnictwo – udział w konferencji jest bezpłatny:

◊ w obu dniach konferencji
◊ tylko w czwartek 6 września – Rozwój inteligencji a etos ziemiańskiej społeczności
◊ biorę udział w ognisku
◊ tylko w piątek 7 września – Kolekcjonerzy i artyści w ziemiańskich dworach
◊ potrzebuję transportu z dworca/na dworzec PKP Jarocin
◊ nie potrzebuję transportu

◊ Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu rejestracji i przebiegu konferencji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922).

Administratorem w/w danych osobowych jest Muzeum Ziemiaństwa w Dobrzycy Zespół Pałacowo-
Parkowy przy ul. Pleszewskiej 5a w Dobrzycy. Dane przetwarzane są w zakresie organizacji i przebiegu
konferencji naukowej w Dobrzycy.

Proponowana baza noclegowa: Jarocin   [ok 13 km o Dobrzycy]

Hotel Kasyno*** od 70 zł/pokój jednoosobowy,

Hotel Jarota *** 140 zł/pokój jednoosobowy 190/pokój dwuosobowy

Słuchacze konferencji samodzielnie dokonują rezerwacji noclegów!

 

Wypełnioną KARTĘ UCZESTNICTWA prosimy przesłać na adres:

konferencja@geniusloci-muzea.pl  do dnia 4 września 2017 r.

———————————————————————————–

Formularz do pobrania w formacie pdf: KONFERENCJA GENIUS LOCI 2018

Partner Konferencji:

logo